INSCRIPCIÓN VI COMPETICIÓN NACIONAL SUBACUATICA

Deseamos participar en la VI Competición Nacional Subacuatica que se celebrará los días 8 y 9 de octubre del 2005, en L’Hospitalet, y para ello rellenamos y presentamos nuestros datos, aceptando y asumiendo el
reglamento de la competición.

NOMBRE EQUIPO:___________________________________________

ENTIDAD EQUIPO:___________________________________________
 

PRIMER COMPONENTE (CAPITÁN EQUIPO)

NOMBRE :__________________________________________________

APELLIDOS:________________________________________________

DIRECCIÓN:________________________________________________

POBLACIÓN: ________________________________ CP:____________

PROVINCIA:________________________________________________

TELÉFONO: _____________ MÓVIL:______________

TITULO BUCEO:____________________________________________

 

SEGUNDO COMPONENTE

NOMBRE:__________________________________________________

APELLIDOS:________________________________________________

DIRECCIÓN:________________________________________________

POBLACIÓN: ________________________________ CP:____________

PROVINCIA:________________________________________________

TELÉFONO: _____________ MÓVIL:______________

TITULO BUCEO:____________________________________________

INGRESADO EL DIA: _________________________________________
EN CAIXA CATALUNYA CTA. No 2013-0739-16-0200463941
(ENVIAR COPIA INGRESO)

FIRMAS DEL PRIMER Y SEGUNDO COMPONENTE